Стадии формирования рубцов
В своем формировании рубец проходит 4 последовательно сменяющие друг друга стадии:
I — стадия воспаления и эпителизации
Протекает от 7 до 10 суток с момента возникновения травмы. Характеризуется постепенным уменьшением отека и воспаления кожи. Формируется грануляционная ткань, сближающая края раны, рубец пока отсутствует. Если не происходит инфицирования или расхождения раневой поверхности, то рана заживает первичным натяжением с формированием едва заметного тонкого рубца. С целью профилактики осложнений на данном этапе накладываются атравматичные швы, щадящие ткани, проводятся ежедневные перевязки с местными антисептиками. Ограничивается физическая активность, чтобы избежать расхождения раневых краев.
II — стадия образования «молодого» рубца
Охватывает период с 10-х по 30-е сутки с момента травмы. Характеризуется формированием в грануляционной ткани коллаген-эластиновых волокон. Рубец незрелый, рыхлый, легко растяжимый, ярко-розового цвета (из-за усиленного кровоснабжения раны). На этой стадии следует избегать вторичной травмы раны и усиленных физических нагрузок.
III — стадия образования «зрелого» рубца
Длится с 30-х по 90-е сутки со дня травмы. Волокна эластина и коллагена разрастаются в пучки и выстраиваются в определенном направлении. Уменьшается кровоснабжение рубца, из-за чего он уплотняется и бледнеет. На этом этапе нет ограничений по физической активности, но повторная травма раны может вызвать формирование гипертрофического или келоидного рубца.
IV — стадия окончательной трансформации рубца
Начиная с 4 месяца после травмы и до года, происходит окончательное созревание рубца: отмирание сосудов, натяжение волокон коллагена. Рубец уплотняется и бледнеет.
Гистологическая классификация физиологического рубцевания включает три стадии и дает доктору дополнительную информацию о состоянии рубцевой ткани на различных сроках:
- 1-я стадия — фибробластическая — продолжается до 30 суток, она характеризуется появлением юных фибробластов, обилием сосудов.
- 2-я стадия — волокнистая — формируется к 33-м суткам с момента нанесения травмы; характеризуется присутствием зрелых фибробластов и накоплением в рубцовой ткани волокнистых конструкций, в первую очередь — коллагеновых волокон.
- 3-я стадия — гиалиновая — формируется к 42-м суткам; характеризуется уменьшением количества клеток и сосудов.
Изучив стадии рубцевания, можно провести тщательную диагностику и разработать эффективный план лечения.
Разновидности
Рубцы могут быть как физиологические, так и патологические. Патологические необходимо лечить только хирургическим путем, а вот физиологические варианты можно лечить консервативным путем. Чтобы определить стратегию лечения, необходимо сначала оценить все особенности ситуации, определить природу негативных явлений:
- нормотрофические находятся на уровне верхнего покрова, имеют здоровый цвет или могут быть чуть бледнее;
- атрофические немного ниже поверхности кожи, образуют небольшие провалы, имеют бледный или розоватый оттенок;
- гипертрофические возвышаются над кожным покровом, также имеют светлый или телесный оттенок;
- келоидные превышают обычно ареол поражения. Особенность этого типа в склонности его к росту.
К гипертрофическим или келоидным могут приводить различные факторы, с которыми возможно столкнуться при заживлении раны. В частности, к этому нарушению ведут инфицирование раны, ее повреждение во время заживления. Также может быть избыточная реакция тканей кожного покрова на травмирование, или наследственная предрасположенность. Не менее популярные причины проблемы — гормональные или генетические заболевания, иммунные нарушения или даже склеродермия.
Широкие гипертрофические рубцы
При наличии риска формирования у пациента широких гипертрофических рубцов вследствие ожога, механической травмы или некротической инфекции необходимы ранняя прессотерапия и применение силиконовых средств. Оба метода должны применяться в регулярном порядке к любой ране, заживающей более 2-3 недель, а также после трансплантации кожных лоскутов сразу после закрытия раны, и при условии нормальной переносимости пациентом.
Прессотерапия считается эффективной методикой терапии рубцов и активно применяется во всем мире. В основе действия компрессии окклюзия мелких кровеносных сосудов, благодаря которой снижается уровень поступающего в рубцовую ткань кислорода, что приводит к сокращению пролиферации фибробластов и синтеза коллагена.
Современные исследования указывают, что ключевую роль в успехе прессотерапии играют механорецепторы, вовлеченные в процесс клеточного апоптоза и связанные с внеклеточным матриксом. Вероятно, давление на матрикс влияет на процесс апоптоза фибробластов и замедляет процесс гипертрофии. Кроме того, в результате механотрансдукции через клетки чувствительных нервов оказываемое в результате прессотерапии давление влияет на экспрессию генов, что приводит к синтезу и высвобождению различных цитокинов, которые могут играть роль в физиопатогенезе роста рубцовой ткани.
Кроме того, прессотерапия может быть применена для симптоматического устранения отеков, зуда и болезненности.
В случае дальнейшей гипертрофии рубца необходимо продолжить прессотерапию и применение силиконовых средств.
Для терапии наиболее обширно разрастающихся участков рубца могут быть показаны локальные инъекции кортикостероидов, а также блеомицина, 5-фторурацила и/или верапамила.
Лазерная терапия – еще одна инвазивная методика коррекции поверхности гипертрофических шрамов и также может быть применена для терапии остаточного покраснения, телеангиэктазий или гиперпигментации5. В одном из недавних мета-анализов доказана эффективность импульсного лазера на красителе 585, но не для интенсивного импульсного света (IPL), для неаблятивного фракционного лазера 1550нм, углекислотного аблятивного фракционного лазера, эрбиевого лазера с длинами волны 532 и 2940нм. После этого эффективность импульсного лазера на красителе, особенно в сочетании с окклюзией/компрессией и инъекциями кортикостероидов в ткань рубца, была неоднократно подтверждена.
Положительные отклики также получили неаблятивный фракционный лазер 1550нм и углекислотный аблятивный фракционный лазер. Лечение гипертрофических рубцов возможно и с применением других лазеров: длинноимпульсного Nd:YAG 1064нм, Q-switch Nd:YAG, светодиодов и фотодинамической терапии . Лазерная терапия показана для профилактики или сокращения послеоперационных и травматических рубцов, а также в сочетании с препаратами ботулотоксина. Несмотря на необходимость дополнительных клинических данных о применении лазеров, их выборе и режимах терапии, появляется все больше публикаций о результатах успешной терапии гипертрофических рубцов с помощью лазеров, что повышает интерес к этой методике.
Как было упомянуто ранее, хирургическое вмешательство показано в случаях развития контрактур, которые могут появляться после ожогов в области шеи или подмышечных впадин. Для коррекции таких контрактур предпочтительно использовать кожные лоскуты, поскольку они, в отличие от трансплантации кожи, реже вызывают вторичное сокращение и позволяют добиться отличного функционального и эстетического результата.
Многолетние, или постоянные, широкие гипертрофические рубцы подлежат хирургическому лечению, иногда с использованием тех же методов, что и для линейных гипертрофических рубцов. Для более широких рубцов может быть показана серия иссечений или растяжение кожи со смещением прилегающих участков кожи после резекции центральной части рубца. Подкожные швы, участвующие в процессе растяжения кожи, необходимы для уменьшения натяжения ткани. Для эстетически неприемлемых широких рубцов также возможна трансплантация аутологичных кожных лоскутов. Заместители кожи могут применяться для лечения пациентов с обширными повреждениями, такими, как ожоги тяжелой степени.
Лекарства для местного применения для лечения шрамов и рубцов
Лекарства для местного применения на кожу в области рубца или шрама — это вариант лечения, которое можно проводить, не выходя из дома. Плюсом применения различных мазей, гелей и кремов является то, что для их использования не нужно каждый раз посещать поликлинику. Но это не означает, что можно самому выбирать себе препарат: каждый из них имеет определенные противопоказания и побочные эффекты. Перед началом терапии стоит посетить врача-косметолога, который выберет идеальный вариант.
Вот некоторые из препаратов, которые применяют для лечения рубцов и шрамов.
Контратубекс.
Немецкий комбинированный препарат, который содержит Аллантоин, Гепарин натрия и экстракт лука. Он способствует активации процессов репарации в тканях рубца, что ускоряет его рассасывание. Он эффективен в отношении шрамов всех типов, в том числе и келоидных. Применять его необходимо 2-3 раза в сутки, но первый эффект можно заметить не ранее чем через 4-6 недель от начала терапии. Лечение проводится до тех пор, пока визуально результат не будет удовлетворять больного. Стоимость одной упаковки препарата составляет около 700-900 рублей.
Дерматикс.
Гель на основе силикона (соединения кремния). Он способен значительно смягчать и увлажнять кожу и может наноситься на поверхность рубца сразу после его первичного заживления (о нюансах использования необходимо поинтересоваться у доктора). Его рекомендуют применять даже для лечения застарелых шрамов, и он действительно показывает хорошие результаты, как у взрослых, так и у детей. Рекомендуемый курс терапии занимает около 2 месяцев, но это очень индивидуально. Стоимость за 1 упаковку оригинального препарата составляет 2000-2400 рублей. Также он выпускается в виде повязки на область шрама, цена которой зависит от размера, поэтому данный вопрос также стоит обсудить с врачом.
СкарГуард.
Жидкий крем для лечения как старых, так и свежих рубцов. В его состав входит силикон, гидрокортизон и витамин Е. Силикон образует пленку на поверхности кожи, под которой лучше всасываются последние 2 вещества. Так как гидрокортизон является гормональным средством, то для применения этого препарата есть ряд противопоказаний и ограничений по длительности лечения, о чем необходимо обязательно поинтересоваться у доктора. Стоимость 1 флакона составляет 1200 рублей.
Келофибраза.
Крем, в состав которого входят мочевина, гепарин натрия и камфора. Этот препарат наиболее эффективен для профилактики появления растяжек и рубцов. Для лечения уже застарелых шрамов он не показывает выдающихся результатов. Он наносится 2-4 раза в сутки на область рубца тонким слоем, курс лечения около 2-3 месяцев. Стоимость 1 упаковки составляет около 1200-1600 рублей.
Помимо этого, есть ряд лекарств, которые могу применяться в виде инъекций в область шрама. К ним относятся кортикостероиды, гиалуроновая кислота, витамины групп А, Е. Это лечение может проводить только врач в условиях процедурного кабинета с соблюдением всех правил антисептики.
Лечение рубцов и шрамов должно быть комплексным, то есть включать в себя комбинацию наиболее подходящих для определенного вида рубца процедур и лекарственных препаратов. Терапия должна проходить под наблюдением доктора, чтобы вместо устранения косметического дефекта она не привела к появлению нового, более тяжелого.
Пройдите тестТест: ты и твое здоровье
Пройди тест и узнай насколько ценно для тебя твое здоровье.
Лучшее наружное средство от шрамов и рубцов –
Выше мы уже говорили, что наружные препараты будут эффективны только при их использовании в период созревания рубца (24stoma.ru). Причем, мазь или крем от шрамов и рубцов должны использоваться не меньше 2-3 месяцев, прежде чем вы сможете заметить первые результаты. Если же пропустили период созревания рубца, то наружные средства не будут эффективны и вам потребуются уже более радикальные методы лечения (например, лазер). Давайте дальше посмотрим – при помощи каких наружных средств мы сможем избавиться от шрамов.
1) Средства от шрамов и рубцов на основе силикона –
Средства от рубцов на основе медицинского силикона применяются примерно с 1983 года. Силиконовые гели работает по принципу окклюзии и гидратации. После нанесения силикона на поверхность кожи – он впитывается, оставляя на поверхности невидимую «окклюзионную повязку» (этот слой препятствует испарению воды с поверхности кожи/ рубца, но при этом пропускает воздух). В результате это увеличивает гидратацию рубцовой ткани, т.е. насыщение ее водой, уменьшает рост кровеносных капилляров.
В результате это позитивно сказывается на перестройке рубца в период его созревания, что повышает вероятность уменьшения его размера (при одновременном улучшении таких показателей – как упругость и растяжимость). Происходит уменьшение твердости рубца, улучшение его цвета, уменьшение зуда. Нужно сказать, что помимо силиконовых гелей существуют и специальные силиконовые повязки, которые носятся от 12 до 23 часов ежедневно – в течение нескольких месяцев.
- Гель Дерматикс (США) – стоит 2400 рублей за тубу 15 г.
- Гель Кело-Коут (США) – цена 2400 рублей за тубу 15 г.
- Зерадерм ультра – цена около 5000 рублей за тубу 20 г (это аналог первых двух препаратов, но с более богатым составом, в который кроме силикона дополнительно включены коэнзим Q10, витамины А и Е, а также SPF 15,).
Силиконовые повязки, о которых мы говорили выше – выполнены на тканевой основе, полупрозрачны. Они имеют многократное использование, т.е. вам не нужно ежедневно менять ее на новую. Силиконовые повязки имеют определенные размеры, но вы можете вырезать необходимый размер ножницами. Силиконовая повязка должна находиться на коже от 13 до 23 часов ежедневно, ее можно снимать только для проведения антисептической обработки кожи и самой повязки.
2) Средство от рубцов на основе экстракта лука –
Экстракт лука используется при лечении ожогов, гипертрофических и келоидных рубцов. Он содержит флавоноиды кверцетин и кемпферол, которые имеют ингибирующее влияние на пролиферацию фибробластов и выработку коллагена, что напрямую оказывает влияние на образование рубцовой ткани. Кроме того, экстракт лука повышает экспрессию ММП-1 (матриксных металлопротеиназ, которые относятся к эндопептидазам – ферментам, разрушающим внеклеточный матрикс соединительной ткани).
Матриксные металлопротеиназы имеют свойство разрушать новообразованный патологический коллаген, из которого состоит рубцовая ткань. Пример препарата с экстрактом лука – это гель «Контрактубекс». В его состав также входит и гепарин натрия, увеличивающий гидратацию рубцовой ткани, т.е. насыщение ее водой. Препарат Контрактубекс (Германия) – стоит всего около 600 рублей за тубу 20 г и около 1000 рублей за тубу 50 г.
3) Средства с протеолитическими ферментами –
Существует российский препарат Ферменкол, который содержит комплекс протеолитических ферментов (коллагенолитических протеаз), а также гепарин натрия. Подразумевается, что эти ферменты должны разрушать избыточно образующийся патологический коллаген, из которого состоят гипертрофические и келоидные рубцы. Гель Ферменкол стоит от 1500 рублей за тубу 30 г, но также существует и форма в виде раствора (для проведения электрофореза).
Существуют клинические исследования, которые показывают, что ферменты достаточно плохо проникают сквозь кожу в силу большого размера молекул. Поэтому самый эффективный метод – использование раствора Ферменкол в процедурах лекарственного электрофореза (этот метод существенно увеличивает проникновение ферментов внутрь рубца). Немного менее эффективной будет методика фонофореза с гелем, а самым неэффективный метод – обычные аппликации геля. Поэтому аппликации с гелем лучше применять только в перерывах между курсами электрофореза, а не в качестве монотерапии.
Большинство пациентов очень боятся пункции, так называемого прокола носа. Расскажите, как происходит процедура и есть ли возможность обойтись без нее?
Пункция – это маленькое хирургическое вмешательство. Еще со времен Гиппократа существует закон в хирургии — «где гной, там и вскрой». Если в гайморовых пазухах есть гной, его нужно срочно эвакуировать. Сам он никуда не рассосется и не исчезнет. Обычно, сразу после первой пункции пациент чувствует облегчение, и большая часть симптомов уходит.
Это не болезненная процедура. Пациенты больше боятся, находясь в ожидании процедуры, страх от длинной иглы и прокалывание носа непосредственно перед глазами пациента – тут речь идет о психологической составляющей, о стрессе. Сама процедура безболезненна, в нос вводят обезболивающие препараты, которые блокируют нервные окончания и только после обезболивания проводится пункция. Единственный дискомфорт во время процедуры состоит в том, что пациент чувствует щелчок в момент входа иглы в пазуху.
Пункция показана не во всех случаях. Почти каждый пациент, которому необходима пункция, просит доктора избавить его от этой процедуры, так как его знакомые или родственники, прошедшие эту процедуру, приходят на нее снова и снова. Это миф о «привыкании» к пункции. Прежде всего, нужно понять причинно-следственную связь. Мнение, что из-за пункции развивается хронический гайморит – ложное. Наоборот, пункцию проводят только тем, кто болеет гайморитом, снова и снова, то есть заболевание перешло в хроническую стадию. Больные, промучившись длительное время от стекания гноя из носа, после пункции замечают, что улучшение наступает намного быстрее, и впоследствии сами требуют у врача, чтобы им провели «прокалывание» пазухи и промыли гной.
Еще по теме
Сочетанные методики
Гель на основе плазмы с низким содержанием тромбоцитов оказался эффективен против растяжек
Сочетанные методики
Сочетанные протоколы применения биостимулятора кожи на основе поли-Л-молочной кислоты и аппаратных технологий
Сочетанные методики
Март. Приветственное слово главного редактора
Нерегулярность слов стала моей визитной карточкой как главного редактора Портала. У этого есть много…
Сочетанные методики
Лифтинг или тонус кожи: зачем выбирать?
Рассказываем о комбинации аминокислотной заместительной терапии и лифтинга кожи в составе комплексно…
Линейные гипертрофические рубцы
Согласно общим рекомендациям, превентивная терапия должна быть продолжена или усилена, если у пациента в период от 6 недель до 3 месяцев после операции или травмы наблюдаются ранние признаки гипертрофии линейного рубца. Также возможно применение компрессионных повязок, если ранее они не использовались.
Если созревание рубца происходит и спустя полгода после травмы или операции, необходимо продолжать применение силикона. В случае гипертрофии показаны инвазивные меры, например, инъекции кортикостероидов в рубцовую ткань. Наиболее часто применяемый для этой цели препарат – это триамцинолона ацетонид в дозировке 10-40мг/мл. Его инъекции делают в сосочковый слой дермы каждые 2-4 недели до уплощения рубца. Более 50% пациентов хорошо реагируют на такую терапию. Сильная боль во время введения препарата может говорить о его индивидуальном невосприятии. К прочим нежелательным эффектам относят атрофию кожи, депигментацию и телеангиэктазии. Введение кортикостероидов должно быть строго ограничено рубцовой тканью, в противном случае существует вероятность атрофии кожи.
К прочим инъекционным препаратам, которые могут быть применены для терапии гипертрофических рубцов, относят блеомицин, 5-фторурацил и верапамил, однако число клинических подтверждений их эффективности значительно уступает кортикостероидам. Считается, что блеомицин сокращает синтез коллагена, а в исследовании с участием 50 пациентов он продемонстрировал способность уплощать рубцы гипертрофические и келоидные в 80% случаев. 5-фторурацил замедляет пролиферацию фибробластов и демонстрирует эффективность в терапии воспаленных гипертрофических рубцов . Комбинированная терапия рубцов препаратами 5-фторурацил и триамцинолона ацетонидом в некоторых случаях оказывается более эффективной, чем применение этих препаратов по отдельности. Так, например, в 12-ти недельном двойном слепом исследовании с участием 40 пациентов комбинированная терапия показала лучшие результаты в сокращении размеров рубца и эритемы по сравнению с триамцинолона ацетонидом. Верапамил — антагонист кальция – сокращает синтез коллагена и ускоряет его распад. В рандомизированном слепом исследовании с участием 54 пациентов инъекции верапамила в рубцовую ткань сократили васкуляризацию, эластичность, высоту и ширину рубца, впрочем, в меньшей степени, чем инъекции триамцинолона ацетонида.
Контрактура рубца – это аномальное сжатие или сокращение незрелого рубца, которое часто наблюдается в сочетании с его гипертрофией. Для уменьшения гипертрофии и ослабления натяжения тканей рекомендована хирургическая коррекция методом Z-пластики.
Первичная неинвазивная терапия рубцов: роль силиконовых средств
Согласно современным принципам лечения рубцов, силиконовые средства показаны для профилактики и терапии как гипертрофических, так и келоидных рубцов. В действительности, среди неинвазивных методик силиконовые повязки и гели считаются золотым стандартом терапии рубцов и являются единственным неинвазивным методом их профилактики и лечения, эффективность которого имеет достаточное количество научно-обоснованных доказательств. Терапия с использованием силиконовых средств является прекрасной альтернативой инвазивным методам лечения, поскольку является гораздо более простой и связана с меньшим числом побочных эффектов, среди которых зуд, контактный дерматит и сухость кожи. Принято считать, что эффективность силиконовых средств в профилактике и терапии рубцов связана с окклюзией и увлажнением рубцовой ткани.
Силиконовые повязки состоят из мягких полуокклюзионных гелевых листов медицинского силикона, усиленных силиконовой мембраной, обеспечивающей прочность повязки и удобство в использовании. В некоторых повязках применяется сочетание силикона и тефлона (политетрафторэтилена), что позволяет добиться минимальной толщины, гибкости и прочности материала. Иногда пациенты неохотно применяют силиконовые повязки на открытых участках тела, что может быть причиной нарушения режима лечения.
В жидких силиконовых гелях используется тот же полимер, что и в повязках. Эта форма силиконовых средств разработана недавно, специально для решения проблем, возникающих при использовании силиконовых повязок, например, необходимости фиксации и трудности в применении повязок на обширных площадях, вблизи суставов и на открытых участках кожи, таких, как лицо или руки. После нанесения на кожу тонким слоем жидкий силиконовый гель высыхает и образует прозрачную, гибкую, воздухопроницаемую и водонепроницаемую пленку. Как и силиконовые повязки, силиконовые гели не наносят на открытые раны, а применяют до тех пор, пока наблюдаются улучшения.
Для определения роли силиконовых повязок в профилактике и терапии гипертрофических и келоидных рубцов после различных повреждений кожи, в том числе, ожогов и хирургических операций, было проведено множество клинических исследований. Результаты всех из них, кроме одного, были положительными. Согласно результатам мета-анализа, силиконовые повязки, по сравнению с отсутствием терапии, сокращают вероятность формирования гипертрофических рубцов у лиц из группы высокого риска их развития . Согласно последним данным, силиконовые повязки могут применяться в сочетании с прессотерапией, что позволяет добиться лучшего результата в терапии посттравматических гипертрофических рубцов, чем при использовании одной из методик по отдельности. Эти методики дополняют действие друг друга: терапия силиконовыми средствами уменьшает эритему и повышает эластичность рубца, а прессотерапия предотвращает его утолщение.
Эффективность силиконовых гелей в профилактике и терапии рубцов доказана в ходе нескольких клинических исследований. В ходе ряда сравнительных исследований доказано, что силиконовые повязки и гели обладают как минимум одинаковой эффективностью, однако пациенты отмечают, что гелевая форма более проста в использовании.
Виды рубцов и шрамов у взрослых и детей
В своем течении рубец проходит несколько стадий развития: воспаление, молодой рубец, зрелый рубец и заживление, причем динамика шрамов у взрослых и детей несколько отличается. Также выделяют несколько их типов, которые имеют различный внешний вид.
Нормотрофические рубцы.
Они обычно визуально не сильно отличаются от здоровой кожи, так как не возвышаются над ее поверхностью и имеет тот же цвет. Такие шрамы не сильно досаждают людям, однако если этот дефект появляется на открытой части тела (особенно на лице), они стремятся избавиться от него, и в большинстве случаев врачам удается добиться желаемого результата.
Атрофические рубцы.
Наиболее часто они формируются после тяжелого течения угревой болезни, хирургического удаления папиллом, родинок. Они находятся ниже поверхности кожи (как бы в ее толще), отличаются более светлой окраской по сравнению с остальным кожным покровом. Такие шрамы представляют собой серьезный косметический дефект и часто являются поводом для обращения к доктору.
Гипертофические рубцы.
Это дефект, который образуется в результате слишком активной регенерации кожи после ее повреждения. Они плотные, яркие, возвышаются над ее поверхностью и сильно видны. Нередко гипертрофические рубцы остаются после серьезных хирургических вмешательств. С течением времени такие шрамы бледнеют и наоборот темнеют. Бороться с ними непросто, но методы лечения существуют.
Келоидные рубцы.
Это самые неприятные шрамы, так как, помимо косметического дефекта, они приносят человеку еще и физические страдания: область рубца может зудеть, болеть, чесаться. Они возникают после перенесенного хирургического вмешательства, вакцинации, укусов некоторых насекомых и нередко выходят за пределы раны. Особенностью келоидных рубцов является их повышенная склонность к рецидивам после удаления.
